بسم الله الرحمن الرحيم
قائمة منقولات زوجية
ملك الآنســـة / ........... المقيمة ........... و بيــانها كالآتـــى : -
م النــوع ....... بيــــــان النـــــوع .............. ......... الثمـــن
1 حجرة النوم... و هى مكونة من سرير كبير و دولاب بليكار و تسريحة
و عدد 2 كمودينو و شوفينيرة و فواطة و شماعة ملابس
موديل ..... و لونها .............
2 الأنتريـــه .... و هو عبارة عن كنبة كبيرة و عدد 4 كنبات صغيرة و ترابيزة
موديل ...... لونه ......
3 الســـفرة ..... مكونة من ترابيزة سفرة و عدد 6 كراسى و نيش من قطعتين
موديل........... لونها ............
4 المطبــــخ .............. ..........
.............. .............
.............. .............
.............. .............
5 المفروشــات .............. ......
.............. ........
.............. ........
.............. ........
6 الأجهزة الكهربائيــة .............. .......
.............. ........
.............. ........
الإجمـــالــي ...{ فقط ............ جنيه مصرى لا غير }
أقر أنا / ........ المقيم ........... و يحمل بطاقة رقم....... صادرة بتاريخ ..... و أعمل....... بأننى قد استلمت من الآنسة / ....... المقيمة ....... المنقولات المبينه عاليه وصفا و قيمة و ذلك على سبيل عارية الاستعمال و أتعهد بالمحافظة عليها كما لا يحق لى التصرف فيها و التزم بردها عينا أو دفع ثمنها نقدا متى طلب منى ذلك فورا و إذا لم أقم بردها أو دفع ثمنها أكن مبددا و خائنا للأمـانة و أتحمل المسئوليـة الجنائيـة و المدنية المترتبة على ذلك 0
و هذا إقرار منى يفيد الاستلام
المقر بما فيه
الاسم /